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10 jours

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Toutes les personnes titulaires d’une licence émise par la FFM en cours de validité et ayant souscrits à l’assurance

Date et heure de l'accident

Veuillez indiquer la date de l'accident
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La déclaration doit être remplie de façon très précise et adressée sous 10 jours ouvrés à compter de la date de votre accident

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Vous

Champ obligatoire

La victime de l’accident

Champ obligatoire
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Champ obligatoire
Champ obligatoire

Votre titre fédéral

Champ obligatoire
Champ obligatoire

Où trouver son numéro de Titre fédéral ?

vous pouvez trouver votre numéro de Titre fédéral sur votre carte verte ou sur votre bulletin d'adhésion

Avez-vous souscrit une option complémentaire à votre licence ?


Cette garantie est réservée aux licenciés ayant souscrit une option complémentaire 1, 2 et 3 et aux officiels de la FFM

Si le déclarant n'est pas l'assuré

Champ obligatoire
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Les données personnelles que vous nous communiquez seront utilisées pour la gestion de votre sinistre (constat, exercice, et défense des droits, résolution amiable ou judiciaire des litiges), la lutte contre la fraude, la lutte contre le blanchiment d’argent et le financement du terrorisme, la réalisation d’études de prévention des risques et de statistiques. Les champs accompagnés d’un astérisques ont un caractère obligatoire. Les bases légales de ces traitements sont l’exécution de mesures contractuelles, le respect d’une obligation légale, la poursuite de notre intérêt légitime ou celui d’un tiers consistant à maîtriser nos risques. Les données collectées sont destinées à la société Gras Savoye, à nos prestataires habilités (expert, médecin-conseil, avocat, …), ainsi qu’à l’organisme assureur porteur du risque, et tout autre organisme concourant à la gestion du sinistre. Vos données sont conservées aussi longtemps que nécessaire pour la gestion de votre sinistre et au-delà, à compter de la clôture du dossier, pendant la durée autorisée ou imposée par une disposition légale ou réglementaire. Vous disposez, sur vos données, des droits suivants : accès, rectification, effacement, à la portabilité et de limitation du traitement. Vous pouvez également vous opposer, pour des raisons tenant à votre situation particulière, à ce que vos données fassent l’objet d’un traitement. Vous pouvez exercer ces droits, sous réserve de justifier de votre identité en vous adressant à : Gras Savoye, Délégué à la Protection des Données, 33 quai Dion Bouton, 92814 Puteaux ou auprès du Délégué à la Protection des Données à l’adresse informatique.libertes@grassavoye.com. Vous disposez également du droit d’introduire une réclamation auprès de la CNIL à l’adresse suivante : CNIL – 3, place de Fontenoy – TSA 80715 – 75334 Paris Cedex 07 ». Pour en savoir plus sur la manière dont nous gérons vos données, vous pouvez consulter notre politique de protection des données.

En fournissant vos données personnelles et, notamment des données à caractère médical, vous autorisez expressément leur utilisation pour les besoins de la prise en compte de votre déclaration de sinistre. Par ailleurs, si vous fournissez des renseignements au sujet d’une autre personne, vous vous engagez à l’informer de l’utilisation de ses données personnelles et à obtenir son consentement pour une telle utilisation en son nom le cas échéant.

Décrivez les circonstances de l'accident

Cadre de l’accident

Champ obligatoire
Compétition
Entraînement
Démonstration
Champ obligatoire
Champ obligatoire
Champ obligatoire
Champ obligatoire
Champ obligatoire

Protections portées lors de l’accident

Airbag
Casque
Orthèse
Plastron
Protection dorsale
Protection mixte
Gants
Protection cervicale
Combinaison en cuir
Gilet de protection mixte
Protection mixte pectorale et dorsale

Machine pilotée lors de l’accident

Champ obligatoire
Champ obligatoire
Champ obligatoire

Circonstances de l’accident

Champ obligatoire
Chute
Collision
Défaillance
Autre (à préciser) :

Détail de la chute

Autre

Complément détail de la chute

Détail de la collision

Autre

Complément détail de la collision

Météo

Champ obligatoire
Conditions humides
Conditions sèches

Témoignage et déclaration

Témoins éventuels (nom + adresse)

Champ obligatoire
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Décrivez les dommages corporels
constatés

Zone touchée

Champ obligatoire
Tête / cervicale
Haut du corps
Bas du corps

Partie du corps

Champ obligatoire
Champ obligatoire

Type de blessure

Traumatisme
Fracture
Brûlure
Autre
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Vérifiez vos réponses avant de valider
votre déclaration

Vous

Statut du déclarant
Qualité

Le licencié victime de l’accident

Prénom
Nom
Date de naissance
Email
Téléphone
Adresse
Ville
Code postal
N° Sécurité Sociale
Clé
Nom de la mutuelle
Numéro de mutuelle

Votre titre fédéral

Titre fédéral
Numéro de titre

Option complémentaire

Objet de la déclaration

Date et heure de l'accident

à

Cadre de l'accident

Discipline
Spécialité
Nom du moto-club organisateur
Site de pratique

Protections portées lors de l’accident

Véhicule utilisé

Machine
Cylindrée
Année de sortie

Circonstances de l’accident

Complément détail de la chute :
Complément détail de la collision :

Météo

Témoignage et déclaration

Procès verbal établi

Numéro du procès verbal
Nom et coordonnées de la gendarmerie /police

Dommage corporel

Zone touchée
Partie du corps
Type de blessure
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